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典型病例

高壓氧治療基底動脈尖夾層瘤破裂栓塞術后實例

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    2014年3月12日下午5:20,北京天壇醫院,一位男性患者,43歲,因突然出現昏迷,呼吸暫停正在緊急搶救。經緊急氣管插管,呼吸機支持等搶救措施,待生命體征平穩后,急診腦CT檢查,確診為顱內蛛網膜下腔出血,考慮動脈瘤破裂。于19:21分行腦血管介入造影,確診為基底動脈尖夾層瘤破裂,并行動脈栓塞術。術后自主呼吸恢復,但仍呈淺昏迷狀態,隨后轉入重癥監護病房監護治療,同時進行腦室和腰穿引流,顱內壓監測。3月16日(術后第四天)患者昏迷狀態加重,醫院組織神經外科、神經內科、神經介入科、神經ICU和高壓氧科等有關專家緊急會診。經專家討論認為再出血可能性很小,除加強監護治療外,應盡早高壓氧治療。鑒于患者隨后兩日昏迷進行性加重,3月19日腦核磁影像發現右側中腦、橋腦和小腦引部和半球廣泛急性缺血改變,為挽救患者缺血區腦組織,改善腦干功能,隨緊急于當日采用高壓氧艙內搶救治療。高壓氧首次治療后次日患者意識即出現明顯好轉,隨后每次治療后均有明顯改善,后經經高壓氧連續治療6次后神志完全清醒,3月25日、4月8日及5月份腦核磁影像檢查原腦缺血范圍和程度明顯好轉(詳見核磁影像對比)

    病例介紹:

  一、病例特點:

  1.男性,43歲;

  2.突然起病,頭暈、頭痛、嘔吐,就診期間突然意識喪失,呼吸心跳停止,經緊急插管,呼吸機支持,心肺復蘇成功;

  3.急診腦CT、MRI診斷為蛛網下腔出血,經介入血管造影證實基底動脈尖夾層動脈瘤破裂,及時予以栓塞止血,但還有部分和合并瘤體需再次擇期介入處理;

  4.術后自主呼吸恢復,但仍呈淺昏迷狀態,隨后轉入重癥監護病房監護治療,同時進行腦室和腰穿引流,顱內壓監測;

  5.術后第四天患者意識障礙進行性加重; 

  病情評估:

  3月16日術后第四天,醫院組織神經外科、神經內科、神經介入科、神經ICU和高壓氧科等有關專家緊急聯合會診。經專家討論認為再出血可能性很小,除加強監護治療外,應盡早高壓氧治療(但有專家擔心病人危重,不宜搬動,提議再觀察2日后決定);

  3月19日患者意識障礙加重,腦核磁顯示:小腦及右側顳葉可見大片狀水腫T2/FLAIR呈稍高信號,DWI呈稍高信號,提示小腦及右側顳葉大片組織急性缺血性改變,無明顯活動性出血;

  鑒于病情進展性加重,為積極改善腦組織缺血缺氧性損傷,挽救缺血組織,征得家屬知情同意即可開始高壓氧搶救治療。

  治療經過:

  高壓氧治療:采用高壓氧空氣艙,2ATA,升壓30分鐘,穩壓60分鐘,減壓30分鐘,穩壓全程采用頭罩吸氧,每日1次,艙內由醫護人員陪同,并對生命體征實時監測;

  高壓氧首次治療后次日患者意識即出現明顯好轉,隨后每次治療后均有明顯改善,高壓氧連續治療6次后神志完全清醒。

  3月25日和4月8日患者腦核磁復查顯示:小腦及右側顳葉可見大片狀水腫T2/FLAIR呈稍高信號,DWI呈稍高信號逐漸減低,范圍逐漸縮小,4月8日時DWI信號恢復正常。

  患者急性期共完成高壓氧治療20余次,鑒于4月8日腦核磁顯示雙側腦室開始擴大,室旁周圍出現滲出性改變,考慮為出血后繼發顱內交通性腦積水。擇時給予腦室腹腔分流術,術后繼續間斷高壓氧治療。7月30日復查腦核磁顯示:腦室周圍滲出消失。

  病人預后良好。

  (天壇醫院高壓氧科 薛連璧

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