肩手綜合征（shoulder hand syndrome,SHS）,又稱為反射性交感神經營養(yǎng)不良，復雜性區(qū)域性疼痛綜合征Ⅰ型,是腦卒中患者常見并發(fā)癥，多出現(xiàn)于腦梗死或腦出血患者患病2周～3個月后，發(fā)病年齡多為45歲～78歲?；颊呋紓壬现?、手、腕等部位出現(xiàn)疼痛，關節(jié)活動受限，晚期出現(xiàn)皮膚和肌肉明顯萎縮,嚴重時可完全喪失手功能的臨床綜合征。

      肩手綜合征發(fā)生的機制：

      腦卒中后SHS的發(fā)病機制目前尚未完全研究清楚，目前認為 SHS 的發(fā)生發(fā)展是多因素共同作用的結果。

      中樞神經損傷：中樞損傷導致反射性交感神經營養(yǎng)不良。腦卒中急性發(fā)作后影響血管運動中樞，引起患肢交感神經興奮及血管痙攣性反應，產生局部組織營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)肩胛周圍和手腕部的水腫、疼痛。

      神經源性炎癥：卒中后 SHS中存在過度的炎癥反應，在交感神經病理改變作用下，神經沖動一面向脊髓上行傳導使痛覺傳入增強；同時向末梢傳導并釋放神經肽使局部血管擴張及通透性增高，出現(xiàn)血管舒縮功能異常，痛覺過敏及水腫形成.

      肩關節(jié)正常結構改變：腦卒中后偏癱側上肢肌肉多有弛緩或痙攣。肩關節(jié)肌肉弛緩，導致了肱骨頭的半脫位，肩關節(jié)局部軟組織因牽拉反復受到損傷而產生疼痛。肩胛帶肌群痙攣導致肩胛骨后縮和肱骨內收、內旋，可造成肩部軟組織的受壓和疼痛。長期肌群的不協(xié)調運動導致肌肉或關節(jié)的累積性損傷。上述原因均可引起持續(xù)的慢性疼痛，通過反射弧興奮交感神經，最終導致交感神經系統(tǒng)功能異常。

      腕關節(jié)過度屈曲及長時間受壓：腕關節(jié)過度屈曲及長時間受壓阻礙靜脈回流，可能是偏癱后引起SHS最常見的因素。患者長時間臥床或坐在輪椅上，很可能腕被迫處于掌屈位，不能注意到手何時已處于不利位置。當肌張力低下時，患側上肢的重量完全壓在腕部，使掌屈非常嚴重。當肌張力增高時，肩胛骨后縮下垂及上肢內收內旋，及腕部的掌屈旋前．均增加腕部壓力。

       肩手綜合征的病因：

       腦卒中患者早期弛緩性癱瘓：上肢不能自主運動，處于不良肢位，如掌屈位，腕關節(jié)被迫屈曲，長時間作用使上肢靜脈及淋巴回流受阻，導致上肢水腫。時間越久，發(fā)生率越高。

      肩關節(jié)活動受限：任何原因導致肩關節(jié)活動受限都有可能導致SHS的發(fā)生

      偏癱側感覺障礙：患者存在感覺障礙時SHS的發(fā)生率增高。

      意外創(chuàng)傷：肩關節(jié)受損，活動范圍與穩(wěn)定性降低。

      肩關節(jié)半脫位：肩關節(jié)半脫位易引起疼痛，肩關節(jié)活動受限，產生SHS

      肌肉痙攣和肌萎縮：肌肉痙攣和萎縮、肌力降低：使肩關節(jié)活動受限，肩關節(jié)穩(wěn)定性降低，發(fā)生SHS

      錯誤的運動模式：不適當?shù)谋粍踊顚е录珀P節(jié)受損，導致SHS的發(fā)生。

      臨床表現(xiàn)與分期：

疼痛、運動障礙、皮膚改變、營養(yǎng)障礙、心理障礙。

      急性期（Ⅰ期）：患者出現(xiàn)為手部腫脹，色澤改變，肩手部有疼痛性運動障礙。手指屈曲受限，被動屈曲可引起劇痛。

      進行性營養(yǎng)不良期（Ⅱ期）：為肩手部疼痛性運動障礙減輕，腫脹和色澤改變部分減輕或完全消失，開始出現(xiàn)肌肉萎縮。肩手腫脹和自發(fā)痛消失，皮膚和手指肌群明顯萎縮，手指關節(jié)活動受限日益加重。

      萎縮期（Ⅲ期）：手和肩部呈營養(yǎng)不良性改變，肌肉萎縮明顯，關節(jié)活動受限、攣縮?；颊呤植科つw干燥、發(fā)涼、肌肉萎縮顯著，手指關節(jié)嚴重攣縮，手部損傷不可逆轉。

      肩手綜合征的康復評定：

      發(fā)生肩手綜合征時，可以通過運功功能評定、感覺功能評定、關節(jié)活動度評定、疼痛評定、手部腫脹程度評定等來評估患者的綜合情況。

      肩手綜合征的治療：

      治療原則：疼痛和肢體功能障礙是主要問題，因此治療的目標為緩解疼痛，恢復肢體功能及改善心理狀態(tài)。

      物理療法：向心性纏指法、冰水浸泡法、冷水溫水交替浸泡法、經皮神經電刺激、運動療法、紅外線照射、高壓氧、肌內效貼、體外沖擊波、氣壓治療、超聲波療法、經顱磁刺激、肌電生物反饋及早期使用矯形器。

      肌內效貼：肌內效貼可以改善患肢淋巴及血液循環(huán)，減輕腫脹、疼痛，改善上肢功能。

      高壓氧：高壓氧下，組織的有氧代謝旺盛，無氧酵解減少，新陳代謝增強，可加速酸性代謝產物及致痛物質的排除，減少酸性物質對神經末梢的刺激，減輕疼痛。

      體外沖擊波：沖擊波可以在短短幾納秒內產生很高的壓力，使組織產生并釋放出抑制疼痛的化學物質，破壞疼痛受體的細胞膜，促進血管擴張，增加血液循環(huán)和促進組織再生以減輕患處疼痛。

      鏡像：基于鏡像神經元理論，通過鏡像錯覺提供視覺反饋輸入影響人體中的鏡像神經元系統(tǒng)，重塑病理狀態(tài)下已經形成的腦皮質模式，使運動輸入和感覺反饋協(xié)調起來，從而減輕患者的疼痛。

      局部注射：主要有A型肉毒毒素；局麻藥物；類固醇激素類；維生素類（B12）。常選在肱二頭肌長頭肌腱、岡上肌肌腱、肩峰下滑囊。

      藥物治療：抗抑郁藥（三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-HT再攝取抑制劑）、降鈣素、鈣通道阻滯劑、加巴噴丁、皮質類固醇、阿片類、NMDA受體拮抗劑

      預防：

      腦卒中后及早行良肢位擺放可有效預防SHS發(fā)生，患者在臥位及坐位時需注意其體位擺放，避免手及腕部部長時間屈曲、受壓。患者坐輪椅時，將偏癱手臂置于輪椅桌板上避免手臂懸吊在輪椅外。防止肱骨頭因上肢重力下墜而脫離關節(jié)盂，且保持腕關節(jié)背伸位。腦卒中急性期(１~ ３周) 就應注意保護肩關節(jié)，盡可能提高肌力及肌張力。在運動訓練時需注意保護患肢，避免過度牽拉引起炎癥反應。不要在患手側輸液，避免患手的損傷。

(康復醫(yī)學科   劉思豪 李越秀)