“手術(shù)中前前后后縫了100多針，哪怕有一針不到位，主動脈巨大的壓力會讓患者的血從針孔中噴射出來，患者很可能下不了手術(shù)臺。”回憶起幾天前的手術(shù)，北京天壇醫(yī)院心血管外科主任徐東形容為“如履薄冰”。

      4月18日，心血管外科為一名女性患者進行了主動脈瓣機械瓣置換、冠狀動脈重建、升主動脈人工血管置換手術(shù)，并在這種以“披星戴月、血流成河”（手術(shù)時間長、出血量多）著稱的手術(shù)中，實現(xiàn)術(shù)中零輸血。這也是北京天壇醫(yī)院完成的首例復雜大血管手術(shù)。

      患者今年62歲，患有高血壓，三年來經(jīng)常出現(xiàn)勞力后胸悶氣短，乏力等癥狀，近一個月癥狀逐漸加重。經(jīng)過心血管內(nèi)科、放射科仔細檢查，在患者心臟升主動脈發(fā)現(xiàn)了一個直徑達6厘米的動脈瘤，同時發(fā)現(xiàn)患者主動脈瓣重度反流。

    “如果動脈瘤破裂，2分鐘內(nèi)就可以致命。”徐東介紹，這名患者面臨的致命威脅還不止這一個。“主動脈瓣就像心臟的一扇大門，心室收縮時敞開，讓血液流出心臟，心室舒張時關(guān)起來，防止血液逆流回心室，而患者的‘大門’已經(jīng)不能關(guān)閉，大量血液逆流回心臟，很容易發(fā)生急性心衰，隨時可能威脅她的生命。”

       這臺手術(shù)實際上相當于同時進行三臺手術(shù)：醫(yī)生需要在患者心臟停跳、體外循環(huán)狀態(tài)下，首先置換主動脈瓣，然后將兩側(cè)的冠狀動脈與人工血管重建連接，最后將患有動脈瘤的升主動脈換成人工血管。對于心血管外科來說，每一臺獨立的手術(shù)都是難度系數(shù)極高，更何況“三合一”。

     “這臺手術(shù)切口多，出血風險極大。我們每縫合一針，必須有十足的把握。主動脈夾層或動脈瘤吻合口出血的止血是非常困難的，而當輸血量超過10000毫升，會影響患者自身的凝血，后果不堪設(shè)想。”徐東說，整個手術(shù)過程中，患者都處于心臟停跳狀態(tài)，需要靠體外循環(huán)維持生命，一旦手術(shù)時間過長，很可能導致“低心排綜合征”，嚴重危及患者生命。

      雖然專門到專科醫(yī)院進修了心外手術(shù)麻醉，但這臺手術(shù)對于麻醉醫(yī)生王德祥來說，不敢有絲毫大意。“術(shù)前我們要充分評估患者病情，調(diào)整患者全身各系統(tǒng)達到最佳生理狀態(tài)。由于患者病情嚴重，術(shù)中需要我們使用各種血管活性藥物調(diào)整患者的循環(huán)狀態(tài)，由于手術(shù)需要在體外循環(huán)下進行，麻醉過程需要加強對全身各臟器，特別是大腦的保護。”王德祥介紹，如果心肌和全身內(nèi)環(huán)境保護不到位，手術(shù)后可能出現(xiàn)心臟復跳困難；如果腦保護不到位，術(shù)后可能出現(xiàn)腦梗塞等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；凝血功能調(diào)整得不好，則可能出現(xiàn)傷口及吻合口大出血情況，這些并發(fā)癥都可能危及患者生命。

    “我們采取了‘反復推演、爛熟于胸’的策略。”徐東說，手術(shù)前，心外、麻醉、體外循環(huán)、輸血、手術(shù)室等團隊反復觀摩此前手術(shù)錄像、反復討論手術(shù)步驟和細節(jié)。

    “那幾天滿腦子都在演示手術(shù)的過程。”此次手術(shù)的助手醫(yī)生姚青說，通過幾天的“打磨”，站在手術(shù)臺前，心里感覺有了底。

      4月18日，患者被推進手術(shù)室。心外、麻醉、輸血、手術(shù)室等團隊嚴陣以待。

      麻醉、開胸、體外循環(huán)、置換主動脈瓣……手術(shù)按部就班進行。“切開主動脈的時候，發(fā)現(xiàn)主動脈前壁明顯變薄，最薄的地方只有1毫米。這意味著縫合的難度更大，要求我們每一針下去都必須快、穩(wěn)、準，稍有不慎就可能造成吻合口出血。”徐東說，整臺手術(shù)前前后后共縫合100多針，每一針下針出針都做到心到、眼到、手到。

      在處理血管時，徐東團隊還用上了“手術(shù)秘技”——用患者自身的動脈血管包裹住人工血管，采用“內(nèi)引流”將人工血管滲出的血液引入右心房，實現(xiàn)自體血液回收。據(jù)介紹，此類手術(shù)一般患者術(shù)后引流滲血可能達到800-1500毫升，而這名患者滲血僅有280毫升，術(shù)中實現(xiàn)零輸血。

      在麻醉科、手術(shù)室、心臟重癥、放射科、超聲科、心內(nèi)科等團隊的保駕護航下，經(jīng)過6個小時的手術(shù)，患者心臟的問題被完全解決。目前，這名患者已經(jīng)進入術(shù)后恢復階段。

     “人工血管留多長、冠狀動脈與人工血管接合的角度和長度、每一針下針的位置和角度……對于主刀醫(yī)生來說，這樣一臺手術(shù)更需要的是‘琢磨’。”徐東說。

      整體搬遷至新院區(qū)后，北京天壇醫(yī)院按照“強專科，大綜合”的的思路，引進知名專家團隊建設(shè)全新的心血管外科。目前，心血管外科擁有一套較成熟的手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)及術(shù)后重癥監(jiān)護體系和一支技術(shù)過硬的心臟外科團隊，可獨立開展不停跳冠脈搭橋手術(shù)、體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)、小切口冠脈搭橋手術(shù)、搭橋加瓣膜置換手術(shù)、冠脈血管重建雜交手術(shù)；各種常見先心病手術(shù)；二尖瓣、主動脈瓣單瓣及雙瓣置換及心肌病左心室流出道狹窄疏通手術(shù)；升主動脈瘤帶瓣人工血管置換（Bentall手術(shù)）、I型主動脈夾層半弓置換及改良象鼻手術(shù)等多種心外科手術(shù)。

（宣傳中心 劉珊珊）