編者按：

　　藥品不良反應信息通報制度是我國藥品監(jiān)督管理部門為保障公眾用藥安全而建立的一項制度。《藥品不良反應信息通報》（以下簡稱《通報》）公開發(fā)布以來，為推動我國藥品不良反應監(jiān)測工作，保障廣大人民群眾用藥安全起到了積極的作用。

　　本期通報的品種為羅格列酮。由于發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)品可能導致嚴重的心血管不良事件，國外藥品管理部門近期對該品種采取了嚴格的風險控制措施。我國藥品監(jiān)管部門也在一直關(guān)注羅格列酮的安全性問題，并開展了評估工作。根據(jù)初步評價結(jié)果，國家藥品不良反應監(jiān)測中心特發(fā)布此期藥品不良反應信息通報，使廣大醫(yī)務人員和患者警惕羅格列酮的心血管系統(tǒng)不良反應，降低其使用風險，保障公眾用藥安全。

　　警惕羅格列酮的心血管系統(tǒng)不良反應

　　羅格列酮為2型糖尿病治療藥。由于上市后研究暴露出其心血管疾病風險，國內(nèi)外藥品管理機構(gòu)先后開展了對羅格列酮的安全性評估工作，并采取了相關(guān)監(jiān)管措施。為使廣大醫(yī)務人員和患者了解該藥品的使用風險，權(quán)衡用藥利弊，指導臨床合理用藥，特對羅格列酮的不良反應進行通報。

　　一、 產(chǎn)品的基本情況

　　羅格列酮為噻唑烷二酮類藥物，通過增加胰島素敏感性而改善血糖控制，單獨或聯(lián)合其他降糖藥（二甲雙胍或磺酰尿類）治療非胰島素依賴型糖尿病，即2型糖尿病。

　　羅格列酮于1999年在國外上市，并先后在100多個國家或地區(qū)銷售和使用。在我國，葛蘭素史克公司于2000年首先上市羅格列酮，商品名為“文迪雅”。目前國內(nèi)羅格列酮的生產(chǎn)企業(yè)達十余家，產(chǎn)品包括馬來酸羅格列酮、鹽酸羅格列酮、酒石酸羅格列酮和羅格列酮鈉，均為口服制劑。除單方制劑外，馬來酸羅格列酮與二甲雙胍的復方制劑（商品名為“文達敏”）也可用于2型糖尿病的治療。

　　二、 國外對羅格列酮的安全性評估及監(jiān)管措施

　　1、背景信息

　　羅格列酮上市之初，該產(chǎn)品的心血管安全性就引起了藥品監(jiān)管部門的高度警惕。因其可導致液體潴留和充血性心力衰竭，歐盟將其作為二線治療藥使用，美國也多次修改產(chǎn)品說明書，將心衰風險加入了黑框警告。

　　2006年，葛蘭素史克公司向藥品監(jiān)管機構(gòu)提供了一項有關(guān)羅格列酮臨床試驗的薈萃分析研究，提示羅格列酮引起的心肌梗塞的風險較對照組升高30%。2007年，美國俄亥俄州心血管內(nèi)科博士Steven E. Nissen等公開發(fā)表的薈萃分析也印證了此風險的存在。羅格列酮缺血性心血管風險的暴露，促使各國監(jiān)管部門啟動了對該藥品的效益/風險評估工作。在當時可獲得的證據(jù)的基礎上，歐美藥監(jiān)部門傾向性認為羅格列酮可增加缺血性心血管事件的發(fā)生風險，但其總體效益仍大于風險。

　　截至2009年，有關(guān)羅格列酮的一些新的臨床研究，包括以心血管事件為終點的研究RECORD試驗已經(jīng)完成。RECORD是一項隨機、多中心、開放性長期臨床試驗，目的是評價羅格列酮聯(lián)合其他降糖藥治療糖尿病的心血管結(jié)局。結(jié)果顯示，患者降糖治療中加用羅格列酮會增加心衰和某些部位骨折（主要見于女性）的風險，但心血管死亡、心梗和卒中的風險無明顯升高。

　　今年6月，兩項有關(guān)羅格列酮的新研究結(jié)果公布，包括Nissen博士更新的薈萃分析和FDA官員David J. Graham的觀察性研究。兩項研究的結(jié)果均顯示，羅格列酮可增加心血管疾病的發(fā)生風險（包括心梗、卒中、心衰、死亡等）。

　　不同的研究方法得到的結(jié)果并不一致，藥品監(jiān)管機構(gòu)再次將羅格列酮的評估工作提上了議事日程。

　　2、歐盟和美國的評估結(jié)論及監(jiān)管措施

　　2010年7月和9月，美國食品藥品管理局（FDA）和歐洲藥品管理機構(gòu)（EMA）分別召開了專家咨詢會，評估羅格列酮的心血管安全性以及效益和風險，并發(fā)布了相關(guān)監(jiān)管措施。

　　美國FDA專家咨詢委員會在評估了所有可獲得的資料后，以20比12的投票結(jié)果，支持羅格列酮繼續(xù)上市，但部分專家建議對該藥物采取限制使用的措施。9月23日，F(xiàn)DA發(fā)布信息稱，基于使用羅格列酮發(fā)生心血管事件（如心臟病發(fā)作和卒中）的風險可能升高的數(shù)據(jù)，將嚴格限制羅格列酮的使用，僅用于那些其他降血糖藥物不能控制病情的2型糖尿病患者。目前正在使用羅格列酮并從中受益的患者仍可繼續(xù)用藥。此外，因FDA認為RECORD研究可能存在偏倚，該局責令召集一個獨立的專家組來重新評估該項研究，待評估結(jié)果出來后可能會采取其他措施。因倫理方面的原因，F(xiàn)DA還叫停了另一項旨在比較羅格列酮和吡格列酮安全性的臨床試驗（TIDE）。

　　歐洲藥品管理局在結(jié)束了對羅格列酮的評估后也發(fā)布信息，稱目前已累積的數(shù)據(jù)支持羅格列酮可增加心血管風險這一結(jié)論，在無法找到其他方法來降低其風險后，認為羅格列酮的效益不再大于其風險，建議歐盟委員會暫停羅格列酮及其復方制劑的上市許可。羅格列酮將在接下來的幾周內(nèi)撤出歐盟市場。

　　三、 世界衛(wèi)生組織不良反應監(jiān)測數(shù)據(jù)

　　截至2010年9月，在世界衛(wèi)生組織藥品不良反應數(shù)據(jù)庫中共檢索到羅格列酮單方制劑病例報告20523例，不良反應/事件表現(xiàn)50417例次。其中以心血管系統(tǒng)損害最為多見，占不良反應/事件總例次的27%，其他依次為全身性損害（18%）、代謝和營養(yǎng)障礙（10%）、消化系統(tǒng)損害（8%）、呼吸系統(tǒng)損害（6%）等。

　　羅格列酮心血管系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為心肌梗塞，占該系統(tǒng)總例次的29.1%，其次為心力衰竭（23.6%）和心臟病（11.0%）。其中，提示為缺血性心血管疾病的（心梗、心肌缺血、心絞痛、冠脈病）共計5532例次，占心血管系統(tǒng)損害的40.5%。

　　四、 國內(nèi)羅格列酮的監(jiān)測及評估情況

　　1、國家中心病例報告數(shù)據(jù)庫情況

　　2004年至2010年9月25日，國家藥品不良反應監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫中共收到羅格列酮單方制劑報告497例，其中嚴重病例報告13例（2.6%）。

　　不良反應表現(xiàn)共計590例次，以水腫（27.1%）最為常見，其他不良反應/事件包括消化系統(tǒng)損害（如腹瀉、惡心、肝功能異常）、神經(jīng)系統(tǒng)損害（如頭痛、頭暈）、皮膚及其附件損害（如皮疹、瘙癢）、代謝和營養(yǎng)障礙（如低血糖、體重增加）等。嚴重病例表現(xiàn)為心功能衰竭（1例死亡）、重癥藥疹、肝功能異常、胃腸道出血、黃斑水腫、低血糖反應等。

　　其中，心血管系統(tǒng)損害36例次，無明確的缺血性心血管系統(tǒng)損害病例。可能的原因是用藥人群本身此類疾病的背景發(fā)生率較高（糖尿病是缺血性心臟病的風險因素之一），藥品與疾病的相關(guān)性難以判斷，通過自發(fā)報告系統(tǒng)較難收集。

　　此外，還收到羅格列酮復方制劑（文達敏）病例報告6例，均為一般病例報告。

　　2、專家咨詢會結(jié)果及建議

　　基于已有的國際最新研究資料，國家藥品不良反應監(jiān)測中心于9月29日召開了羅格列酮專家咨詢會，評價羅格列酮及其復方制劑的安全性。

　　與會專家肯定了羅格列酮治療效果，同時認為，依據(jù)國外對現(xiàn)有資料的薈萃分析和觀察性研究結(jié)果，羅格列酮的使用與缺血性心血管疾病的風險升高相關(guān)。此外羅格列酮可增加心衰和骨折不良反應的發(fā)生風險。但因以心血管事件為終點的長期臨床試驗（RECORD）結(jié)果尚在評估中，且目前羅格列酮與缺血性心血管事件的因果關(guān)系尚無最終定論，在這種情況下，考慮到尚有其他降糖藥可替代羅格列酮，從保護患者的角度出發(fā)，支持在我國對羅格列酮采取嚴格的風險管理措施，建議通過限制適應癥、適用人群、增加警示信息等方式嚴格規(guī)范羅格列酮的臨床使用。

　　五、 建議

　　綜合對羅格列酮國內(nèi)外最新研究數(shù)據(jù)的評估結(jié)果以及專家咨詢會提出的意見，在目前的情況下，國家藥品不良反應監(jiān)測中心建議：

　　1、對于正在使用羅格列酮及其復方制劑的患者，醫(yī)生應告知其可能存在的風險，尤其是心血管疾病的風險（如缺血性心血管疾病、心衰等），并重新評估患者是否存在發(fā)生心血管疾病的風險，在權(quán)衡用藥利弊后，繼續(xù)用藥。

　　2、有心衰病史的患者或心衰的高危人群、有心臟病病史尤其是缺血性心臟病的患者、患有骨質(zhì)疏松癥或發(fā)生過非外傷性骨折病的患者以及存在嚴重血脂紊亂的患者，應停止使用羅格列酮及其復方制劑，并考慮在控制血糖的情況下調(diào)整用藥方案。

　　3、對于新的或65歲以上的糖尿病患者，醫(yī)生應首先考慮羅格列酮以外的降糖藥物，對于其他降糖藥不能達到血糖控制目標且沒有上述危險因素的患者，才可以考慮為其處方羅格列酮及其復方制劑。

　　4、目前正在使用羅格列酮及其復方制劑，且存在心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥、嚴重血脂紊亂的患者，應及時咨詢醫(yī)生的意見。

　　5、藥品生產(chǎn)企業(yè)應進一步完善產(chǎn)品說明書的風險提示信息，并將這些信息有效地傳遞給醫(yī)務人員和患者。同時加強不良反應監(jiān)測工作，采取有效的風險管理措施最大限度地減少不良反應的發(fā)生。