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醫(yī)學倫理委員會

申辦者/研究者下載專區(qū)

研究團隊人員相關利益沖突申報表

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研究團隊人員相關利益沖突申報表

Research related conflict of interest declaration form (research team members)

 

注:與項目資料一并保存,不需提交倫理委員會。

項目名稱


申辦單位


研究者


專業(yè)科室


研究類別

藥物臨床試驗:□是    □否

醫(yī)療器械臨床試驗:□是    □否

科研項目: □是    □否

新技術項目:□是    □否

利益沖突類型

經(jīng)濟利益沖突

 

是否有第三方(申辦者/試驗產(chǎn)品提供方)資助:□是     □否

(1)在第三方擔任職務: □否    □是,請具體說明:

(2)在第三方擁有股份或擔任高級職務: □否    □是,請具體說明金額/估計金額:

(3)是否接受過第三方顧問費、咨詢費、講課費、禮品等:

 □否    □是,請具體說明:

(4)近親屬在第三方擔任職務:  □否    □是,請具體說明:

知識產(chǎn)權

(1)試驗產(chǎn)品職務發(fā)明者:  □否    □是

(2)本醫(yī)院擁有試驗產(chǎn)品專利權:  □否   □是

其他

請具體說明:

研究者簽名


日期


 


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