申請技術全稱（含研究編號及版本號）

申請單位

負責人/承擔科室

負責人指定項目聯系人/電話

新技術新項目類別

□技術改進項目       □院級新項目     □市級新項目   

□國際新項目         □國家級新項目

二、新技術新項目負責人

獲得新技術新項目相關技能簡介

新技術新項目團隊培訓計劃

三、臨床應用能力技術審核與知情同意信息

開展本新技術背景和目的簡介

方案實施

國內外應用情況

國內已應用醫療機構及應用簡介：

國外應用簡介：

適應癥

禁忌癥

不良反應

技術路線

是否涉及創新性操作/操作者

□ 否   □ 是，操作者：   

操作者相關技能經驗介紹：

樣本采集

□ 血液   □ 尿液   □ 腦脊液   □其他：

風險/受益分析

知情同意

將以何種形式獲得患者的同意？

□書面          □口頭

由誰向患者介紹相關信息？

是否用患者能理解的非專業術語告知相關信息？□是 □否

是否按照相關法規告知應用新技術的重要信息？□是 □否

簽署知情同意書（可多選）？□患者本人 □合法代理人

申請者與新技術產品關系

（1）在新技術產品提供方擔任職務： □否    □是，請具體說明：

（2）在新技術產品提供方擁有股份或擔任高級職務： □否    □是，請具體說明金額/估計金額：

（3）是否接受過新技術產品提供方顧問費、咨詢費、禮品等： □否    □是，請具體說明：

（4）近親屬在新技術產品提供方擔任職務：  □否    □是，請具體說明：

知識產權：

（1）為新技術產品職務發明者：  □否    □是

（2）本醫院擁有該產品專利權：  □否    □是

其他：

遞交文件：

醫務處審核同意申報通知函（新技術）

醫療技術臨床應用能力技術審核申請書（含版本號、版本日期）

知情同意書（含版本號、版本日期）

…

五、負責人責任聲明

我將遵循我國法律法規和國際倫理準則以及倫理委員會的要求，開展本項技術：

l 在審查批件失效期前提交跟蹤審查申請報告；

l 及時報告嚴重不良事件和非預期嚴重不良事件；

l 提交最后的總結報告。

六、簽名

負責人：                                          日期：

醫務處審查意見：

經辦人簽名：日期：

倫理委員會受理人：日期：