我叫Steven E. Nissen，是克利夫蘭醫(yī)院心血管內(nèi)科的主任和即將卸任的美國(guó)心血管疾病學(xué)會(huì)（ACC）主席。我的證詞不代表克利夫蘭醫(yī)院的觀點(diǎn)，也不代表ACC的觀點(diǎn)。

　　請(qǐng)我到這里來(lái)，是向分組委員會(huì)介紹我寫文迪雅潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)那篇文章的來(lái)龍去脈和科學(xué)依據(jù)。

　　2006年9月，一項(xiàng)被稱為DREAM的臨床試驗(yàn)發(fā)表在英國(guó)的醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》上，這個(gè)研究中，發(fā)生糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的患者被分組，分別接受文迪雅或安慰劑。文迪雅確實(shí)能降低新發(fā)糖尿病的發(fā)生率，但是，DREAM研究也顯示出心臟相關(guān)不良事件在數(shù)量上比較多，文迪雅組15例心肌梗塞，而安慰劑組為9例。由于心肌梗塞的總數(shù)太少，數(shù)據(jù)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義，但是能看出趨勢(shì)。這可能是個(gè)很重要的觀察結(jié)果，因?yàn)樗幬镱A(yù)防糖尿病的目的就是要降低糖尿病的并發(fā)癥，其中最重要的就是心臟病。

　　2006年12月，一個(gè)被稱為ADOPT的試驗(yàn)發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。設(shè)計(jì)這個(gè)研究是要說(shuō)明文迪雅在降低血糖方面是否比兩種常用抗糖尿病藥的作用更持久。這個(gè)研究顯示，文迪雅的降血糖作用更加持久，但也顯示出了心臟相關(guān)并發(fā)癥升高的趨勢(shì)。文迪雅治療的患者中，心肌梗塞的發(fā)生率升高33%，但同樣是因?yàn)槭录目倲?shù)太少，未能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義。

　　對(duì)DREAM和ADOPT試驗(yàn)進(jìn)行回顧分析以后，我產(chǎn)生了擔(dān)心，因?yàn)檫@些是僅有的對(duì)文迪雅和其他治療進(jìn)行比較的長(zhǎng)期、大規(guī)模臨床試驗(yàn)，而且兩個(gè)研究都顯示心臟病發(fā)生的數(shù)量較多。

　　在多個(gè)小規(guī)模或中等規(guī)模的臨床試驗(yàn)不足以回答一個(gè)科學(xué)問(wèn)題的情況下，下一步合乎邏輯的做法是把這些試驗(yàn)合并起來(lái)，想辦法來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題，這個(gè)過(guò)程叫薈萃分析。用這種方法，我請(qǐng)我的同事，是一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)專家，把DREAM和ADOPT合并起來(lái)進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)心肌梗塞的發(fā)生率升高40%，雖然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，但顯示了明顯的趨勢(shì)，接近有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這個(gè)觀察結(jié)果特別值得關(guān)注，因?yàn)樾呐K病在糖尿病患者中非常多見(jiàn)，所有糖尿病死亡中心血管病原因占65%～80%。一種使心臟病風(fēng)險(xiǎn)升高的糖尿病藥品可能帶來(lái)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

　　我們找了更多的數(shù)據(jù)，以便客觀地回答這個(gè)科學(xué)問(wèn)題。最后，我們?cè)贔DA網(wǎng)站中找到上報(bào)給FDA支持這種藥品在1999年獲得批準(zhǔn)的原始臨床試驗(yàn)。有5個(gè)對(duì)文迪雅和其他糖尿病藥品或安慰劑進(jìn)行比較的臨床試驗(yàn)。我們?cè)俅伟l(fā)現(xiàn)這些臨床試驗(yàn)中，文迪雅治療組的心臟相關(guān)并發(fā)癥比較多。但我們?nèi)匀粵](méi)有足夠的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，所以無(wú)法得出任何合情合理的科學(xué)結(jié)論。

　　最后在2007年4月底，我們發(fā)現(xiàn)葛蘭素史克（GSK）公司的一個(gè)網(wǎng)站公布了該公司所開展的臨床試驗(yàn)的基本信息和結(jié)果。現(xiàn)在我們可以獲得該藥批準(zhǔn)前和批準(zhǔn)后所有42項(xiàng)臨床試驗(yàn)的心肌梗塞的發(fā)生率和死亡率。我們完成了這項(xiàng)薈萃分析，結(jié)果顯示文迪雅治療的患者中心肌梗塞的發(fā)生率高出43%，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p值等于0.03。p值等于0.03的意思是說(shuō)，有97%的概率說(shuō)明這個(gè)研究的結(jié)果不單單是由于偶然所致。我們把分析報(bào)告給了《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》，文章經(jīng)過(guò)了同行審閱，于2007年5月21日在網(wǎng)上發(fā)表。

　　在我們的文章中，我們非常認(rèn)真地指出了我們分析的優(yōu)點(diǎn)和局限性。因?yàn)槲覀兊玫降臄?shù)據(jù)僅限于公布的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，所以不能對(duì)患者水平的原始信息進(jìn)行分析。另外，正如我們所指出的，薈萃分析總是不如專門設(shè)計(jì)用于回答某個(gè)具體科學(xué)問(wèn)題的大規(guī)模前瞻性試驗(yàn)有說(shuō)服力。盡管如此，我們認(rèn)為這些發(fā)現(xiàn)十分重要，值得盡快發(fā)表，也能得出這樣的結(jié)論，即“在更精確的評(píng)價(jià)這種治療在糖尿病患者中的心血管風(fēng)險(xiǎn)之前，患者和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真考慮羅格列酮治療2型糖尿病的潛在風(fēng)險(xiǎn)”。

　　公司和FDA也都有我們的分析中所包含的這42項(xiàng)試驗(yàn)數(shù)據(jù)。因?yàn)樗麄兌伎梢圆殚喕颊叩脑紨?shù)據(jù)，所以能進(jìn)行更有把握的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，這種分析有助于闡明這種風(fēng)險(xiǎn)的程度大小。GSK公司已經(jīng)在其臨床試驗(yàn)網(wǎng)站上報(bào)告了他們自己進(jìn)行的患者水平薈萃分析的基本結(jié)果，證明接受文迪雅的患者中心臟相關(guān)并發(fā)癥升高，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FDA最近也宣布他們自己對(duì)患者水平的數(shù)據(jù)進(jìn)行的內(nèi)部分析證明心臟相關(guān)并發(fā)癥高出約40%。但是，GSK和FDA的分析都沒(méi)有發(fā)表，因此不能對(duì)這3個(gè)分析的結(jié)果進(jìn)行直接比較。

本文摘自《藥物警戒快訊》2007年7月3日第8期（總第39期）